記入項目
氏名
所属先の医療機関名
医療機関住所
メールアドレス
電話番号
連携への同意確認
歯科医と内科医の連携強化に賛同します
情報共有に関する同意
他の医師との連携強化のため、賛同医師のデータベースに登録し、医院間の連携に必要な情報を共有することに同意します
コメントや特記事項(任意)